Директору М_ОУ _ОШ № ____________
_______________________

от ________________________________, проживающего по адресу: 
___________________________________
___________________________________
___________________________________
контактный телефон: _________________	

			  

ЗАЯВЛЕНИЕ.

	Прошу предоставить _________________________________________
____________________________________________________________________   
				(ФИО экстерна,  дата рождения)
возможность прохождения в качестве экстерна в Вашей образовательной организации промежуточной и (или) государственной (итоговой) аттестации             с _________________ за _________ класс.
         (число, месяц, год)     
	   Адрес проживания экстерна: _____________________________________
____________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С Уставом и другими документами, регламентирующими деятельность образовательной организации ознакомлен: ___________________
	                                                                 (Подпись)

Даю свое согласие на использование и обработку указанных выше моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в соответствии с ФЗ №152 от 27.06.2006г. «О персональных данных»

______________20___г.		Подпись:_______________________